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委　任　状

（事務所所在地）　東京都杉並区和田３－６－１９

（氏　　　　名）　行政書士アーク総合

行政書士　原　田　　豊

（電  話 番 号）　０３－５９２９－８６２２

私は、上記の者を代理人と定め、下記に関する権限を委任します。

記

１．　　　　　　　　に関する一切の件

２．　　　　　　　　に関する一切の件

平成　　年　　　月　　　日

（本　　店）

（商　　号）

（代表取締役）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（住　　所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏　　名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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